ユーザー登録・変更　ＦＡＸ専用申込書

文字表示サイズを中または小にしてＡ４縦にて印刷お願いします。

年　　　　月　　　　日

■ご依頼主
（ふりがな） 会社名・商号		（ふりがな） お名前
住　所	〒
	県　　　　　　　　　　市
電　話（必須）	（　　　　　　　）　　　　　　−
ＦＡＸ（必須）	（　　　　　　　）　　　　　　−

■発送先（上記と異なる場合のみ記入して下さい）
（ふりがな） 会社名・商号		（ふりがな） お名前
住　所	〒
	県　　　　　　　　　市
電　話　（必須）	（　　　　　　　）　　　　　　−

■貴社業種・業務内容のご確認

業種についてお答えください（該当に○をつけてください。）

カーデティリング	自動車ガラス店	整備・鈑金	メーカー・商社	ＳＳ
その他	（その他の場合、記入してください）

業務内容についてお答えください（該当に○をつけてください。複数回答可）

フィルム	コーティング	ガラスリペア	デントリペア	整備・鈑金	資材販売
その他	（その他の場合、記入してください）

弊社とは既にお取引頂いていますか？（該当に○をつけてください。）

お取引あり

お取引なし

■ＦＡＸ送付先　　086-942-0008
西日本ケミカル　〒704-8103　岡山市河本町323-3

TEL&FAX　086-942-0008